Рак шейки матки
Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Он может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз по эффективности лечения и выживаемости после него.
Развитие заболевания
Многочисленными исследованиями доказано, что ДНК вируса папилломы человека обнаруживается практически при всех случаях предраковых состояний и при раке шейки матки. Инфицирование ВПЧ предшествует последующей сквамозной (чешуйчатой) интраэпителиальной дисплазии шейки матки. Третья стадия интраэпителиального новообразования шейки матки (0 стадия) возникает только при наличии персистирующей инфекции генотипами папилломавируса высокого онкогенного риска (чаще это 16, 18 типы).
Обычно цервикальный рак развивается медленно - на протяжении нескольких лет (5-10 лет). С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет. Прежде, чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне - появляется дисплазия эпителия. При отсутствии лечения она прогрессирует от легкой формы до умеренной и тяжелой. CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ. Это ранняя стадия неинвазивного рака.
Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Обнаруженный на ранней стадии рак шейки матки практически всегда можно излечить. Пятилетняя выживаемость составляет при сancer in situ ( атипичные клетки не распространяются дальше поверхностного слоя) - 100%; Iа ст. - 96,8%; Ib ст. - 92,4%. В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на (см. таблицу ниже).
Стадии рака шейки матки
| TNM стадия | FIGO стадия | Описание |
|---|---|---|
| Тх | Мало данных для оценки опухоли | |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется | |
| Тis | 0 | Карцинома преинвазивная, рак in situ |
| Т1 | I | Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки) |
| Т1а | IА | Инвазивная опухоль только микроскопически |
| Т1 а1 | IА 1 | Стромальная инвазия до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности |
| Т1 а2 | IА 2 | Стромальная инвазия до 5,0мм в глубину и до 7,0мм по поверхности |
| Т1b | IB | Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2 |
| Т1 b1 | IB1 | Клинически определяемый очаг поражения до 4,0см в наибольшем измерении |
| Т1 b2 | IB2 | Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см |
| Т2 | II | Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища |
| Т2а | IIА | Без инвазии параметрия |
| Т2b | IIB | С инвазией параметрия |
| Т3 | III | Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки |
| Т3а | IIIА | Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза |
| Т3b | IIIB | Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке |
| Т4 | IVА | Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза |
| М1 | IVB | Отдаленные метастазы |
Симптомы
Начальные формы рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) бессимптомны. На ранних стадиях признаков нет или они связаны с сопутствующими заболеваниями. Чаще это: контактные кровяные выделения, обычно соответствует инвазивному раку. выделения по типу мясных помоев, боли, лихорадка, нарушения функции соседних органов как правило соответствуют запущенным формам рака. При распространенном раке шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски, при ректовагинальном исследовании определяются инфильтраты в параметрии, малом тазу.
Основным симптомом для постановки диагноза "рак шейки матки" в гинекологии является обнаружение "очага опухолевого роста". По мере его развития появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации.
Ранняя диагностика рака шейки матки
В случае подозрения на рак шейки матки, анализы необходимы для уточнения диагноза и установить стадию заболевания (определить форму опухолевого роста, его связь с окружающими структурами), оценить состояние других органов и систем.
Наиболее важные диагностические методы и анализы на рак шейки матки:
- Жидкостная цитология на преклинические формы рака (0-Iа стадии), когда шейка не может иметь видимых изменений.
- Вагинальный осмотр зеркалами, ректовагинальная, бимануальная пальпация.
- Инцизионная биопсия очага поражения шейки, на границе опухолевой и нормальной ткани;
- Анализ "Дайджен тест" на онкотипы ВПЧ и их количество;
- Выскабливание или аспирация из цервикального канала в зависимости от состояния шейки;
- Расширенная кольпоскопия для установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления очага;
- Цистоскопия, позволяющая определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;
- Анализы на онкомаркеры (SCC, НЕ4 и др);
-
Конусовидная биопсия (лечебно-диагностическая).
АНАЛИЗЫ С ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ РАКЕ
Учитывая то, что все обычно начинается с предрака, хороший диагностический эффект дают регулярные скрининговые обследования на рак шейки матки, включая осмотр гинеколога. Это позволяет уже на ранней стадии заметить и начать лечение патологии. Выявляемые цитологические признаки рака шейки матки в анализе мазка на онкоцитологию при скрининговых исследованиях включают следующие градации:
- Цитограмма без особенностей (норма),
- Воспалительный тип мазка (высокий риск предрака),
- Дисплазия 1, 2, 3 (предрак):
- Подозрение на рак,
-
Рак шейки матки.
Как лечат цервикальный рак
Выбор способа терапии при раке шейки матки у женщин зависит главным образом от распространенности заболевания. Лечение онкологии шейки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования.
1. При "раке на месте" (0 стадия) - основным методом является хирургический, объем которого зависит от возраста пациентки. Конизацию и ампутацию шейки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования. В других случаях выполняют простую гистерэктомию.
2. Хирургическое лечение возможно только при 1 и 2а стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии
3. В случае если "рак на месте" установлен в период беременности, необходимо женщине разрешить доносить нормальную беременность, а процесс контролировать "Пап тестом". Лечение рака шейки матки может быть начато спустя несколько месяцев.
4. Если инвазивный рак обнаружен во время беременности до 20 недель, то проводят её прерывание. После 2 триместра выполняют кесарево сечение, если плод жизнеспособен и одновременно гистерэктомию, как метод лечения рака. Лучевая терапия может быть использована только после освобождения матки от плода.
5. Показания для радикальной хирургической операции лимитированы распространенностью заболевания. Типичной операцией, выполняемой при раке шейки матки, является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают удаление ближайших регионарных узлов. Радикальная гистерэктомия с транспозицией яичников является преимуществом по сравнению с проведением лучевой терапии у молодой больной.
6. В последние годы используют и химиотерапию. Некоторые группы препаратов рекомендуют в качестве адъювантной и профилактической терапии после хирургического и/или лучевого лечения. При раке 3-ей и 4-ой стадий применяются гамма-методы и химиотерапию.
Лучевая терапия
Во всех стадиях инвазивного рака шейки матки проводят радиотерапию. Лучевая терапия по радикальной программе включает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов и внешнее облучение параметрия и лимфатических узлов подвздошной и парааортальной зоны, которые могут быть вовлечены в процесс. Шейка матки доступна для проведения лучевой терапии и окружена тканями, обладающими высокой резистентностью к облучению. Анатомия шейки матки позволяет довести дозу внутриполостного облучения шейки матки до 100 Гр.
Так как доза облучения снижается обратно квадрату расстояния от источника излучения, то для защиты мочевого пузыря и кишечника их отодвигают в сторону. Радиоактивные аппликаторы вводятся во влагалище и в полость матки с подведением общей дозы на парацервикальную зону 60-70 Гр. Недостающая доза на параметрии и другие зоны компенсируется дистанционной гамма-терапией до 30 Гр. Применение лучевой терапии на ранних стадиях заболевания позволяет добиться того же уровня выживаемости, как и после хирургического лечения.
Прогноз после лечения
Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость по сборным данным ряда стран составляет в среднем:
- При Т0-Т1 - 100-80%
- При Т2 - 60-40%
- При Т3 - 30%
- При Т4 - менее 10%.
Беременность ухудшает прогноз заболевания. При успешном лечении на ранних стадиях можно говорить о полном выздоровлении, хотя онкологи всегда с осторожностью употребляют это слово. Однако многолетними наблюдениями установлено, что в этом случае рак не рецидивирует на протяжении десятилетий, а последствия лечения женщину не беспокоят.
Профилактика
Рак шейки матки на сегодняшний день остается ведущей опухолью в структуре женских онкологических заболеваний. Но вместе с тем, это одна из немногих злокачественных опухолей, возникновение которой может быть предупреждено. Это возможно в силу того, что ему предшествует длительный предраковый процесс. Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, выявление факторов риска.
И для своевременной диагностики требуется новых открытий врачей, чудесных изобретений фармацевтов, каких-то неимоверных усилий. В большинстве случаев достаточно пересмотреть свои жизненные приоритеты, серьезно отнестись к проблеме контрацепции, отказаться от вредных привычек, сделать прививку от ВПЧ и, конечно же, вовремя проходить диспансеризацию и делать скрининг шейки матки.
Мы можем предложить Вам пройти профосмотры по стандартной или расширенной программе. Приглашаются отдельные группы и коллективы (условия оговариваются отдельно).
