Гиперплазия эндометрия матки

Причины развития гиперплазии

Одной из ведущих причин гиперпластических изменений в слизистой оболочки матки является абсолютная или относительная гиперэстрогения – нарушение в организме баланса женских половых гормонов эстрогенов...

Как должно быть в норме.

Эндометрий циклически изменяется на протяжении каждого менструального цикла в ответ на воздействие гормонов, вырабатываемых в яичниках. Во время первой фазы менструального цикла (фолликулярной) яичники вырабатывают гормоны эстрогены и это способствует росту эндометрия (пролиферации). Примерно в середине менструального цикла в одном из яичников происходит овуляция, после которой формируется желтое тело (временная эндокринная железа, необходимая для наступления и поддержания беременности), секретирующее гормон прогестерон. Он необходим для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона и его дальнейшего развития. Если зачатия в этом периоде не наступает, уровни эстрогена и прогестерона падают, в ответ на это происходит отторжение слизистой оболочки матки, т.е. "приходит" менструация. В норме этот процесс циклически повторяется каждый месяц.

Как развивается гиперпластический процесс.

В большинстве случаев гиперплазия эндометрии матки (утолщение) возникает на фоне отсутствия овуляции, при избыточной продукции эстрогена и снижения уровня прогестерона в крови. В этих случаях у женщин происходит задержка менструации, но эндометрий продолжает расти в ответ на действие эстрогенов. Весь этот процесс может приводить к нарушению клеточного строения, что в конечном счете проявляется избыточным разрастанием эндометрия с его структурной атипией или без таковой.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) может проявиться в любом возрастном периоде, но чаще ее симптомы возникают на фоне ожирения, склерополикистоза яичников или бесплодия, в период климактерия, когда овуляция становится редкой, а также в период менопаузального перехода и самой менопаузы. Помимо указанных состояний возможно развитие данной патологии эндометрия при приеме эстрогенных препаратов и препарата тамоксифена, применяемого при раке молочной железы.

Факторы риска возникновения гиперплазии эндометрия:

1. возрастная группа старше 40 лет,
2. отсутствие родов в течение жизни,
3. позднее наступление менопаузы (старше 55 лет),
4. раннее начало менструаций (до 9-10 лет),
5. сахарный диабет, артериальная гипертензия,
6. избыточная масса тела,
7. курение табачных изделий,
8. наличие у ближайших родственников по женской линии рака яичников, толстой кишки или матки.

Исследования показывают, что некоторые типы гиперплазии и рака эндометрия генетически схожи. Поскольку предрасположенность к раку эндометрия может передаваться по наследству, это позволяет предположить, что ГЭ также может иметь наследственный компонент.
 

Симптомы гиперплазии эндометрия

Наиболее частый симптом гиперплазии это маточное кровотечение. При возникновении хотя бы одного из нижеперечисленных симптомов, вам следует обратиться к гинекологу-эндокринологу для обследования и уточнения диагноза:

• обильное кровотечение со сгустками во время критических дней;
• менструация более 8 дней (обычно после задержки на 1-2 недели и более);
• менструальные циклы короче 21 дня (считая с первого дня менструального цикла до первого дня следующего);
• межменструальные кровянистые выделения ("мазня");
• любое кровотечение в период постменопаузы.
   

Виды гиперплазии

В настоящее время в клинической практике врачами используется классификация Всемирной организации здравоохранения (2020г).
Согласно этой классификации выделяют две формы:

1. гиперплазия эндометрия без атипии и
2. гиперплазия эндометрия с атипией.

Коды МКБ-10: N85.0, N85.1

Ранее в клинической практике использовалась классификация ВОЗ 2003 года, включающая 4 формы ГЭ:

1. простая ГЭ без атипии,
2. сложная ГЭ без атипии,
3. простая атипическая ГЭ,
4. сложная ГЭ с атипией.

Рис.1. Виды гиперплазии эндометрия: от простой до атипической.

Способы диагностики

Предварительный диагноз ГЭ устанавливается на основании жалоб на ациклические кровянистые выделения из влагалища, анамнеза, общего гинекологического обследования, лабораторных тестов, УЗИ органов малого таза, гистероскопии. 

Комплекс лабораторных исследований может состоять из:

• влагалищный мазок на степень чистоты,
• общий (клинический) анализ крови,
• анализ крови биохимический с определением уровня ферритина,
• коагулограмма
• гормоны сыворотки крови (ФСГ, ЛГ, уровень прогестерона, свободного тестостерона, андростендиона, ДГА сульфата, пролактина в крови, тиреоидные гормоны),
• скрининг ЗППП методом ПЦР,
• жидкостная цитология шейки матки и цервикального канала,
• тест уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ).

УЗИ матки, проводимое желательно в 1-ую фазу цикла или на фоне ациклических выделений крови, рассматривается как скрининговая процедура для оценки состояния эндо- и миометрия. В репродуктивном возрасте при проведении ультразвукового сканирования увеличение М-эхо более 7-8 мм на 5-7-й дни менструального цикла при неоднородной структуре слизистой с эхогенными включениями позволяет заподозрить гиперплазию эндометрия.

МРТ матки рассматривается гинекологами как перспективный метод при дифференциальной диагностике атипической формы гиперплазии и рака эндометрия, т.к. позволяет выявить начальные признаки инвазии ткани слизистой оболочки в мышечную ткань матки, характерные для ранней стадии злокачественного процесса.

Окончательный диагноз подтверждается гистологическим (патолого-анатомическим) исследованием материала эндометрия. Если при гистологии клетки нормальные, состояние классифицируется как гиперплазия без атипии. Если они ненормальны, состояние определяется как атипичная гиперплазия. Аномальные клетки, наблюдаемые при атипической гиперплазии, считаются предраковыми.
 

Лечение гиперплазии эндометрия

Терапия ГЭ включает консервативное (гормональное) и оперативное лечение. Выбор тактики ведения пациенток с гиперплазией зависит от гистологического заключения биоптата (соскоба) слизистой оболочки матки, возраста женщины, планов перспективного деторождения, наличия факторов риска, сопутствующей гинекологической патологии и проблем со здоровьем в целом.

Цель лечения железистой гиперплазии эндометрия состоит в:

1. прекращении аномальных маточных кровотечений,
2. профилактике рецидивов эндометриальной гиперплазии и
3. предупреждении развития внутриматочной онкологии.

Если в анализе биоптата нет атипии

При отсутствии признаков структурной клеточной атипии в качестве медикаментозной терапии рекомендуется локальное воздействие фармсубстанций левоноргестрела в форме внутриматочной гормональной системы (Мирена). Эффективность подобного лечения достигает 100% при минимальном системном воздействии и побочных эффектов. По данным медицинских источников и результатам клинических исследований, частота регресса ГЭ на фоне ношения гормонсодержащей спирали в 3 раза выше в сравнении с таблетированными формами гестагенов.

При наличии противопоказаний к введению спирали или отказе от ее введения рекомендуется терапия прогестагенами в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах. Если нет побочных эффектов и пациентка не заинтересована в беременности, для снижения риска рецидивов простой железистой гиперплазии эндометрия целесообразно продлить ношение ВМС на срок до 5 лет, проводя ежегодный УЗИ мониторинг за состоянием эндометрия и биопсию слизистой.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ целесообразно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
 

Лечение пациенток с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ)

Гинекологи рекомендуют при гиперпластических процессах в эндометрии с признаками клеточной атипии проведение гистерэктомии лапароскопическим доступом. Необходимо проведение удаления матки ввиду высокой вероятности сопутствующего злокачественного процесса этого органа. Окончательный объем лечебного вмешательства при атипическом изменении слизистой оболочки – гистерэктомия с маточными трубами, а в ряде случаев – гистерэктомия с придатками, решается в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска. -

При выявлении атипической гиперплазии у молодых женщин репродуктивного возраста с настойчивым желанием сохранить детородную функцию и отказе от частичного или полного удаления матки с придатками, проведение врачебного консилиума для определения возможности консервативного лечения. Терапия возможна путем локального введения левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (Мирена) или прогестагенами в непрерывном режиме с обязательным гистологическим исследованием соскоба эндометрия каждые 3-4 месяца, полученного, например, посредством Пайпель-биопсии, подробности об исследовании тут.

О возможности проведения консервативной терапии свидетельствуют литературные данные о частоте регрессии заболевания в 85% случаев, в то время как рецидив отмечался в 25% случаев. При оценке результатов применения ВМС Мирена и оральных прогестагенов выявлено, что регрессия при АГЭ, индуцированная субстанцией левоноргестела происходит достоверно чаще (90% по сравнению с 68%). В тоже время при АГЭ вероятность сопутствующего рака эндометрия диагностируется в 41-61% случаев, что свидетельствует в пользу целесообразности гистерэктомии при гиперплазии с признаками атипии в клетках эндометрия.
 

Последующее наблюдение

Рекомендуется динамическое наблюдение с проведением ультразвукового исследования органов малого таза и ежегодным проведением гистологического анализа соскоба эндометрия пациенткам из группы высокого риска по рецидиву ГЭ и развития злокачественных изменений в слизистой оболочке матки.

В течение первого года рекомендована биопсия эндометрия каждые полгода, со снятием с диспансерного учета при отсутствии симптомов гиперплазии эндометрия по данным 2 последовательных патолого-анатомических исследований материала.

Показано, что длительный прием прогестагенов снижает риск железистой гиперплазии в эндометрии, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) приводит к снижению риска развития рака. В тоже время у исследователей нет доказательной базы об эффективности длительного приема женщинами КОК для профилактики рецидивов гиперпластических изменений.

Следует учитывать наличие сопутствующей серьезной соматической патологии, которая снижает эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии ГЭ. Необходимо снижение факторов риска, лечение ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, поликистоза и нормализации массы тела. Комплекс мер должен включать оптимальные физические нагрузки и рациональное сбалансированное питание. Физическая активность должна составлять не менее 160 минут в неделю.

Желающие получить консультацию специалиста по данному вопросу могут обратиться в нашу клинику к доктору гинекологу-эндокринологу.